Зразок

 

Додаток 1
до Порядку

Надавач послуг: Житомирська обласна рада

Код ЄДРПОУ: 13576948

Реєстраційний рахунок: ____________________

МФО _________

Найменування банку _­­­____________________

Платник:  _________________

Призначення платежу: ­­­­відшкодування вартості витрат на копіювання або друк документів, що надаються за запитом на інформацію

РАХУНОК № ____

від «___»___________ 20___ року

Послуга, що надається

Вартість виготовлення 1 стор. (без ПДВ), грн

Кількість сторінок, од.

Сума (без ПДВ), грн

*

     
РАЗОМ      Х    

Всього до сплати:        __________________________________________

                                                                     (сума прописом)

Виконавець         _________________      ____________________________

                                     (підпис)                            посада (П. І. Б.)

* зазначається вид послуги відповідно до додатка 1 до цього розпорядження