П.І.Б. запитувача (назва юридичної особи, об’єднання громадян)

Адреса запитувача (домашня, юридична)

П.І.Б. представника запитувача,  посада(для юридичних осіб та об’єднань громадян)

Загальний опис необхідної  інформації

або

Вид, назва, реквізити чи зміст документа, щодо якого зроблено запит

Прошу надати відповідь у визначений законом термін.

Відповідь надати:

Поштою

/Вказати поштову адресу/

Факсом

/Вказати номер факсу/

Електронною поштою

/Вказати E-mail/

Контактний телефон

Дата запиту

Підпис